대한민국 국민이라면 누구나 가입해야 하며 가입되어 있어 각자 보험료를 납부하고 있는 국민건강보험, 하지만 의료비 지원을 받을 수 있음에도 불구하고 신청하지 않아서 이를 놓치는 경우가 종종 있습니다. 사고나 질병으로 병원에 입원해야 하는 경우 반드시 받을 수 있는 의료비지원이 있는지 알아봐야 합니다.
국민건강보험에서 받을 수 있는 의료비 지원은?
4대 사회보험 중 하나인 국민건강보험은 지역가입자, 직장가입자로 나뉘어 누구나 의무적으로 가입해야 하며 가입되어 있습니다.
※ 국민건강보험이란?
누구에게나 생길 수 있는 질병, 부상 등으로 인한 위험으로부터 경제활동이 무너지지 않도록 의료비지원 등으로 인해 보장해 주는 사회보장 제도
사회생활 중에서 갑작스럽게 누군가의 사고, 질병 으로 인해 감당하기 힘든 치료비가 발생할 수 있습니다. 국민건강보험은 이 경우 의료비 부담을 덜어주어 최소한 개인의 일상이 무너지지 않도록 방지해 주는 것을 목적으로 두고 있습니다.
국민건강보험에서 여러 항목들은 병원에 입원하는 경우 질환에 따라 자동으로 적용되는 질환이 있는 반면, 누군가가 신청해야만 지원받을 수 있는 항목들도 있습니다.
※ 신청하여 지원받을 수 있는 건강보험공단 의료비 지원
- 본인부담 상한제
- 산정특례 제도
- 재난적 의료비 지원
- 임신, 출산급여
건강보험의 대표적인 의료비지원은 위 4 가지와 노인장기요양보험 제도가 있습니다. 각각의 지원 항목에 따라 조건과 신청 시 필요한 서류가 다릅니다.
간략한 내용은 아래에서 확인할 수 있습니다. 이후 신청을 원하거나 조건에 해당되는지 등 상세한 내용은 국민건강보험 홈페이지를 참조하거나 고객센터에 문의해봐야 합니다.
※ 의료비지원 상세내용 확인하기
- 국민건강보험 홈페이지 → 정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비 지원
국민건강보험공단 고객센터 : 1577-1000 (9시 ~ 18시, 월~금)
1. 본인부담 상한제 (사전, 사후급여 구분)
- 사전급여 : 본인부담금 780만원 (2023년 기준)을 초과하는 경우 즉시 적용
- 사후급여 : 소득분위 1~10분위에 따라 본인부담금 상한액의 기준 설정 (다음 연도에 환급)
- 비급여, 선별급여, 상급병실, 임플란트, 추나요법 등은 제외
본인부담 상한제는 의료비 중에서 본인 부담금이 많은 경우 부담을 덜어주기 위해 소득분위에 따라 상한액이 설정됩니다. 이를 초과한다면 나머지 금액은 건강보험공단에서 지원됩니다.
필수 의료비가 과도한 경우 지원해주는 제도이기 때문에 비급여 혹은 임플란트, 상급병실(2~3인) 입원료, 경증질환 등의 본인일부부담금은 제외됩니다.
또한 본인부담 상한제는 사전급여, 사후급여 두 가지로 나뉘어져 있습니다.
사전급여는 동일한 일반병원 입원 시 본인 부담금 중 최고상한액 780만원 (2023년 기준)을 초과하는 경우, 초과액을 병원에서 건강보험공단으로 직접 청구하는 방식으로 즉시 적용됩니다.
사후급여로는 소득분위 1~10 분위에 따라 본인부담금 상한액의 기준이 설정됩니다. 이는 동일한 병원이 아니더라도 지난 1년간 치료받은 병원, 약국 등 에서 발생한 금액을 합산하여 계산합니다.
최종 합계액은 다음 해 8월에 본인부담 상한액과 비교하여 상한액을 넘기면 그 금액을 건강보험공단에서 환자에게 돌려주는 방식입니다.
따라서, 의료비가 사전급여의 최고상한액 780만 원을 넘긴다면 우선적으로 사전급여가 적용되고 다음 연도 8월에 사후급여를 신청하여 소득분위에 따라 사후급여를 수령할 수 있습니다.
▶ 2023년도 본인부담 상한제 변경내용 확인 바로가기
(국민건강보험 홈페이지 → 국민과 함께 → 뉴스/소식 → 보도자료 → 2023년도 본인부담 상한제 이렇게 바뀝니다.)
2. 산정특례 제도 (특정질환 본인부담률 경감)
- 치료비용의 부담이 심한 중증 질환의 부담을 덜어주기 위한 제도
- 신청방법 : 병원에 비치된 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단에 신청
- 심장 및 뇌혈관질환은 별도의 등록 절차 없이 받을 수 있음
산정특례는 특정 질환들을 산정하여 해당 질환으로 치료받는 사람들에게 본인부담비용을 덜어주기 위한 제도입니다.
희귀병이나 치료비 부담이 심한 질환 등을 위주로 산정됩니다. 여기에는 뇌질환, 심장질환, 중증 화상, 암이나 치매도 포함되어 있으며 질환의 종류에 따라 치료비용 총액의 5% 혹은 10%를 본인이 부담하게 됩니다.
※ 대표적인 산정특례 질환과 본인부담률
| 분류 | 질환 종류 | 본인부담률 |
| 중증질환 | 뇌혈관, 심장질환, 중증 화상, 암 등 | 5% 본인부담 |
| 희귀질환 | 혈우병, 크론병, 모야모야병 등 | 10% 본인부담 |
| 중증 난치질환 | 만성 신부전증, 인체면역 결핍 바이러스 및 치매 등 | 10% 본인부담 |
각각 분류에 따라 산정특례 대상 질환들은 5 ~ 10%의 본인부담금 (치료비 중 급여항목)으로 치료가 가능합니다. 질환의 상세한 종류와 조건 등은 건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
상세확인은 국민건강보험 홈페이지 → 정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비 지원 → 본인일부부담금 산정특례 제도에서 특정 질환의 종류가 정리된 문서를 다운로드하여 확인해야 합니다.
※ 산정특례로 등록 신청을 하기 위해서는
산정특례는 자동으로 등록되는 질환이 있고, 따로 본인이 신청해야만 등록되는 질환이 있습니다.
뇌혈관 및 심장질환의 경우 병원 측의 요양급여비 청구만으로 혜택이 가능합니다. 즉, 등록절차 없이 단순히 진료받고 입원하고 수술받으면 추후 치료비 청구서에 본인부담금 (급여항목)에서 5%만 납부하게 됩니다.
이외에 난치질환이나 중증 화상, 암 등은 따로 등록절차가 필요합니다. 진단을 받은 뒤 진단명 혹은 수술명을 확인하여 병원 내에 비치된 '산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단에 제출해야 합니다.
산정특례 등록 신청서는 별도로 건강보험공단 홈페이지에서도 다운로드할 수 있습니다.
3. 재난적 의료비 지원
- 소득분위에 따라 과도한 의료비 지출이 있는 사람들에게 지원
- 지원 기준 : 재산과 소득분위에 따른 의료비 부담 수준으로 선별
- 입원, 외래 모든 질병에 대한 지원
재난적 의료비 지원은 소득분위에 따라 의료비를 과하게 지출하고 있는 사람들에게 지원해 주는 항목입니다. 지원받을 수 있는 기준이 소득에 따라 어느 정도의 의료비를 지출했는지 확인해야 하기 때문에 상당히 까다롭습니다.
질환에 대해서는 입원이나 외래 진료 등 모든 질병이 적용됩니다. 또한 소득기준 중위소득 200% 이하인 사람들에게만 차등으로 지원되며, 재산은 7억 원 이하여야 합니다.
상황에 따라 소득분위와 재산기준, 의료비 사용액이 다르기 때문에 지원받을 수 있는지 또는 얼마나 지원받을 수 있는지를 계산하기에 여러 과정을 거쳐야 하는 번거로움이 있습니다.
※ 재난적 의료비 지원을 신청하기 위해서는
- 퇴원일 다음날부터 180일 이내 신청
- 환자 혹은 대리인이 건강보험공단 지사에 방문 신청 (온라인 신청 불가)
재난적 의료비 지원은 퇴원 혹은 외래진료를 마친 뒤 180일 이내에 신청해야 합니다. 신청 시에는 재난적 의료비 지원 신청서와 더불어 추가서류가 필요할 수 있습니다.
추가서류로는 진단서나 퇴원확인서, 진료비 계산서 혹은 영수증 등이 필요하다면 제출해야 합니다.
간혹 재난적 의료비 지원과 긴급의료지원을 혼동하는 경우가 있으나 이는 엄연히 다른 제도입니다.
4. 임신, 출산급여 지원
- 임산부의 의료비 부담을 줄여주기 위한 제도
- 임신 혹은 출산, 영유아의 진료비 지원
- 출산일로부터 2년까지 사용할 수 있는 국민행복카드 발급
임산부에 대한 진료 비용 부담을 줄여주기 위한 제도로 임산부에게 출산일부터 2년까지 사용가능한 국민행복카드가 발급되어 지원됩니다.
국민행복카드는 출산 전/후 모두 신청이 가능하며 임산부의 진료비 및 2세 미만 영유아의 진료비 등에 사용이 가능합니다.
이외에도 난임을 위한 진료비 지원과 저체중 출생아를 위한 진료비도 출생 후 5년간 본인부담률 5%를 적용하여 지원이 가능하기 때문에 필요한 경우 신청하여 지급받을 수 있습니다.
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