갑작스레 사고가 발생하거나 큰 병에 걸려 병원 치료를 받아야 하는 경우 많은 병원비가 발생하면 금전적인 부담으로 일상생활이 무너질 수 있습니다. 이런 경우를 방지하기 위한 건강보험공단의 의료비 지원으로 본인부담상한제가 있습니다.
국민건강보험의 의료비 지원
대한민국 국민이라면 국민건강보험법에 의해 의무적으로 건강보험에 가입해야 합니다.
이렇게 국민건강보험에 가입되면 재난적 의료비 지원, 본인 일부 부담금 산정특례 제도 등 여러 의료비 지원 혜택을 받을 수 있습니다.
본인부담상한제도 국민건강보험에서 제공하는 의료비 지원 혜택 중 하나입니다.
본인부담상한제란?
- 국민건강보험공단의 의료비 지원 혜택
본인부담상한제는 본인부담액 상한제 라고도 불리며, 가입자 중 누군가에게 과한 의료비가 발생하면 이를 금전적으로 지원해주는 제도입니다.
환자의 소득분위를 따졌을 때, 소득에 비해 과한 의료비가 발생하면 그에 따른 의료비 지원을 해주면서 부담을 덜어주기 위한 역할을 가지고 있습니다.
특히 갑작스런 사고나 질병이 발생했을 때 일을 못하게 되는 등 경제적인 문제가 생기면 일상 생활이 무너져 회복이 어려울 수 있습니다.
본인부담상한제는 이렇게 일상이 무너지는 상황을 미연에 방지하고자 해당 1년 동안 의료비의 상한선을 두면서 이를 초과한 금액은 경제적인 의료비 지원으로 회복 후 다시 원래의 일상으로 복귀할 수 있도록 도움을 줄 수 있습니다.
본인부담상한제의 종류
- 사전급여 : 본인부담액 이상의 병원비 발생 시 병원 → 국민건강보험공단 으로 초과 비용 청구
- 사후급여 : 본인부담액 이상의 병원비 발생 시 국민건강보험공단 → 환자 에게 초과 비용 환급
본인부담상한제는 사전급여, 사후급여 두 가지가 있습니다.
먼저 사전급여는 본인부담금 초과 금액이 발생하면 병원이 환자가 아닌, 건강보험공단으로 직접 병원비를 청구하는 방식으로, 환자는 초과금액을 제외한 부분만 병원에 납부하게 됩니다.
반면, 사후급여는 환자가 치료비 전부 부담하고 난 뒤, 추후 초과 금액이 발생했다는 것을 확인하고 환자가 공단에서 초과 금액만큼 환급받는 방식입니다.
사전급여, 사후급여로 구분하는 이유
- 사전급여 : 한 곳의 요양기관에서 진료 및 치료받은 경우 (요양병원 제외)
- 사후급여 : 여러 병원에서 진료 및 치료를 받은 경우 (약국 포함)
※ 요양기관 : 환자를 진료하는 기관 (병원, 의원, 보건소, 치과, 의료원, 한방 병원, 한의원, 약국 등)을 의미함
본인부담액 환급금을 지원할 때 사전/사후 급여로 나누는 이유는 '진료받은 병원의 수' 에 있습니다.
사전급여는 한 곳의 병원에서 진료받아야 지원받을 수 있으며 병원에서 자동으로 이 환자에게 본인부담액 까지만 치료비를 청구하고, 초과금액은 병원이 건강보험공단으로 직접 청구하게 됩니다.
만약 한 병원에서 진료받은게 아닌, 여러 병원을 통해 진료 (약국 포함)를 받고 치료받은 경우에는 환자의 총 치료비를 병원에서 알 수가 없기 때문에 사전급여로 지원받기 어렵습니다.
이 경우 사후급여로 의료비 지원을 받을 수 있으며, 당해년도 총 치료비는 건강보험공단에서 다음해 8월 말 경에 최종 합산하여 본인부담액과 비교하여 초과분을 환급받을 수 있습니다.
단, 하나의 병원에서 진료받았다고 하더라도 그 병원이 요양병원이라면 사전급여 적용이 제외되기때문에 사후급여로 지원받아야 합니다.
본인부담상한제 소득분위 기준 확인 방법
본인부담상한제를 통해 의료비 지원을 받을 수 있는 본인부담금의 기준은 소득분위에 달려 있습니다.
이러한 소득분위는 1분위 ~ 10분위까지 있으며 이는 본인이 납부하는 건강보험료를 기준으로 정해지게 되며, 건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
※ 소득분위에 따른 본인부담 상한액 확인 방법
- 소득분위 확인 방법
국민건강보험공단 홈페이지 → 정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비 지원 → 본인부담액 상한제 → [연도별 분위별 보험료구간]
- 본인부담 상한액 확인 방법
민건강보험공단 홈페이지 → 정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비 지원 → 본인부담액 상한제 → 제도 개요 → [본인부담상한액 기준]
매년 정해지는 (지역가입자, 직장가입자)소득분위 기준이 다르고, 작년도의 소득분위 기준은 올해 8월 쯤 (사후급여 최종합산일이 8월이기 때문)에 확인할 수 있습니다.
예시)
국민건강보험 홈페이지에서 2022년 기준 (지역가입자는 11,430원 이하 / 직장가입자는 52,850원 이하)인 경우 소득분위 1분위에 해당합니다.
마찬가지로 2022년 기준 소득분위 1분위에 해당하는 사람의 의료비 본인부담금 상한액은 83만원 (요양병원 120일 이상 초과입원 시 128만원) 으로 나오는 것을 볼 수 있습니다.
그렇다면 소득분위 1분위에 있는 사람이 만약 2022년 1년간 의료비로 300만원의 지출을 했다고 가정 (요양병원 입원 x)하면 본인부담 상한액을 초과한 금액 217만원 (300만원 - 83만원)을 2023년 8월에 신청하여 환급받을 수 있습니다.
본인부담상한제 사후환급금 신청 방법 (온라인)
본인부담상한제에 따른 사전환급금은 자동으로 적용되어 환자는 본인부담금까지만 병원에 의료비를 납부하게 됩니다.
반면, 사후환급금은 개인이 따로 건강보험공단에 신청하여 환급받아야 지원받을 수 있습니다.
건강보험공단에서는 심평원이 요양기관에서 환자에게 청구한 진료비를 기준으로 심사를 하고, 그 결과 본인부담금을 초과한다면 그 액수만큼 수신자에게 지급하게 됩니다.
또한 건강보험공단에서 사후환급금 지급대상자에게 지급신청서를 보내고, 신청서를 받은 사람은 이를 작성하여 건강보험공단 홈페이지에서 온라인으로 신청할 수 있습니다.
※ 심평원 : 건강보험 심사 평가원
※ 요양기관 : 환자를 진료하는 기관 (병원, 의원, 보건소, 치과, 의료원, 한방 병원, 한의원, 약국 등)을 의미함
※ 본인부담상한제 사후환급금 조회 및 신청 방법
- 국민건강보험 홈페이지 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금(지원금) 조회/신청 → 간편인증 or 공동인증서 로그인 → 환급금이 있는지 조회 후 신청
사후환급금 조회 및 신청을 위해서는 국민건강보험 홈페이지에 로그인을 해야합니다.
로그인은 네이버, 카카오인증서 또는 Pass 앱, 페이코, 토스, 모바일 신분증(운전면허증) 등 간편인증으로도 조회 및 신청이 가능하며 공동인증서 혹은 금융인증서도 로그인 가능합니다.
본인인증으로 로그인하고 나면 해당 본인이 의료비를 과도하게 지출하여 지원받을 수 있는 사후환급금이 있는지 확인할 수 있습니다.
지금은 신청 가능한 내역이 없어서 나오지 않았지만, 만약 본인부담금을 초과하여 의료비 지원을 받을 수 있는 사후환급금이 있으면 내역을 확인하고 신청할 수 있습니다.
'상식 백과 > 사회 상식' 카테고리의 다른 글
| 근로계약서 양식 다운로드 (고용노동부의 표준 근로계약서) (0) | 2023.06.30 |
|---|---|
| 국민건강보험 연말정산 내역 조회하기 (4월 월급이 적은 이유) (0) | 2023.06.01 |
| 갑작스러운 병이나 부상을 당한 경우, 긴급 의료지원 신청하기 (0) | 2023.05.28 |
| 국민건강보험이란? 받을 수 있는 의료비 지원 확인하기 (0) | 2023.05.27 |
| 장례식에 대한 기본적인 내용 (용어와 주의사항, 조문방법) (1) | 2023.05.10 |